La crisis de la salud reproductiva y los derechos humanos de las mujeres dominicanas

27 mayo, 2014 at 13:29 Deja un comentario

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Declaración de la Colectiva Mujer y Salud en ocasión del 28 de Mayo, Día Internacional de Acción por la Salud de las Mujeres

SANTO DOMINGO. En ocasión de conmemorarse el Día Internacional de Acción por la Salud de las Mujeres, el Observatorio Ciudadano de las Mujeres de la Colectiva Mujer y Salud hace un llamado de atención sobre la crisis de la salud reproductiva que sigue afectando a las mujeres dominicanas y limitando su ejercicio de derechos. Las muertes maternas enteramente prevenibles de cientos de mujeres cada año constituyen la expresión más dolorosa de esta situación y suscitan graves cuestionamientos a la responsabilidad de los funcionarios llamados a prevenirlas.

La República Dominicana sigue teniendo una de las tasas de mortalidad materna más altas del hemisferio occidental. Cuando el país asumió en 1990 los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), se comprometió a reducir en 75% la tasa de mortalidad materna para el año 2015, lo que suponía alcanzar una tasa de mortalidad de 47 por 100,000 nacimientos para esa fecha. A pesar de las reducciones en este indicador que reportan las autoridades, la tasa registrada fue de 110 por 100,000 nacidos vivos para el año 2012, cifra que todavía más que duplica nuestro compromiso con los ODM, además de superar considerablemente el promedio para la región de América Latina y Caribe, que actualmente se sitúa en 85/100,000[1].

El año pasado el Ministerio de Salud puso en marcha su Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil 2012-2016 a fin de continuar el proceso de reducción de la mortalidad materna que, según el Ministerio, bajó de 143 en 2006 a 106 en 2012[2]. Sin embargo, las cifras oficiales despiertan dudas en cuanto a la magnitud real de la reducción, así como la efectividad de las medidas introducidas por el Plan Estratégico Nacional, sobre cuya implementación se conoce muy poco.

Los cuestionamientos a la confiabilidad de las cifras oficiales obedecen en primer lugar a las disparidades que históricamente se han presentado entre éstas y las de las Encuestas Demográficas y de Salud (ENDESA). Por ejemplo, cuando la ENDESA-2002 situaba la MM en 178 muertes/100,000 nacimientos, las estadísticas del Ministerio de Salud la situaban en 130; cuando la ENDESA-2007 la situaba en 159, la cifra del Ministerio era 127[3]. Como lamentablemente la ENDESA 2013 no reporta estimados de mortalidad materna, en la actualidad no contamos con ese recurso para evaluar las estadísticas oficiales, aunque sí podemos señalar algunas evidencias preocupantes:

· Mientras el Ministerio de Salud destaca la supuesta reducción en las tasas de mortalidad materna, sus datos señalan que el número de muertes en realidad va en aumento: en el año 2011 se notificaron 174 muertes, que aumentaron a 175 en el 2012 y a 183 en el año 2013[4].

· Cuando se hace el cálculo de las 175 muertes maternas del 2012 en relación al total de nacidos vivos que presenta la misma fuente, la tasa de mortalidad materna resultante es de 181 por 100,000, una cifra considerablemente mayor a las 110 que presentan los Indicadores Básicos. Cuando usamos la cifra de 183 muertes reportadas para el 2013, la tasa sube a 189[5].

De acuerdo a las informaciones disponibles, estas enormes disparidades son producto de la metodología de estimación utilizada por el Ministerio de Salud, que en lugar de utilizar el número real de nacimientos registrados en los establecimientos de salud, utiliza unas proyecciones de población elaboradas internamente, utilizando una metodología no divulgada. La explicación ofrecida al respecto es que las cifras de nacimientos presentan mucho subregistro, aunque es innegable que este problema también afecta a los demás datos, incluyendo las muertes maternas. Las proyecciones de nacimientos utilizadas proporcionan un denominador más alto que el número real de nacimientos registrados, por lo que el cálculo de la tasa de mortalidad materna resultante es mucho más baja que la real.[6]

A lo anterior habría que agregar las dudas relativas al subregistro de muertes maternas, desconociéndose en qué medida los procedimientos de estimación usados por el Ministerio corrigen adecuadamente el problema. En relación a esto hay que señalar que a la Colectiva ha recibido testimonios escalofriantes sobre la mala calidad del servicio y las negligencias médicas que resultan en muertes maternas -que luego son atribuidas a otras causas-, así como otras irregularidades en el manejo interno de estos casos.

En el mejor de las casos, las disparidades señaladas llaman la atención a la necesidad de actualizar la metodología y transparentar las informaciones oficiales relativas a la mortalidad materna, incluyendo los procedimientos de estimación utilizados; en el peor, estas cifras no hacen más que reforzar el escepticismo con que se reciben las estadísticas oficiales desde hace años, además de evidenciar los pocos avances logrados por el Plan Estratégico Nacional en su propósito de reducir la mortalidad materna.

Aún los organismos estatales reconocen que la principal causa de la elevada mortalidad materna en el país es la baja calidad de los servicios obstétricos ofrecidos por los establecimientos públicos, como consignan con crudeza los Informes de Seguimiento de los ODM preparados por el Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, tras destacar que la abrumadora mayoría de muertes maternas son evitables:

“Se considera que la atención que reciben las mujeres embarazadas en los centros hospitalarios no es la adecuada por incumplimiento de las normas de calidad, junto al ausentismo del personal que debe estar presente en las labores de parto, que con frecuencia delega sus responsabilidades en personal no especializado, sin la formación necesaria (auxiliares, estudiantes internos y personal médico pasante o residente). Es necesario mejorar el seguimiento a la aplicación de las normas sobre atención de la salud materna por parte del personal médico, toda vez que con el nivel de cobertura de control prenatal y asistencia al parto por personal especializado existente en el país, la mortalidad materna debió haber experimentado una reducción mucho mayor en los últimos años” (énfasis nuestro).[7]

La escasez de estudios a profundidad sobre la problemática de la mortalidad materna en el país limita el análisis de los factores que intervienen en el fenómeno, pero a simple vista se puede notar el rol que juegan las cesáreas innecesarias, ya de por sí consideradas un importante indicador de la calidad de la atención obstétrica. Según los datos del Ministerio de Salud, en el año 2012 el 43.5% de todos los nacimientos en establecimientos públicos ocurrieron por cesárea, proporción que casi triplica el porcentaje máximo recomendado por la Organización Mundial de la Salud, que es de 15%[8].

La cesárea, como toda cirugía mayor, implica riesgos mucho más altos que el parto natural, sobre todo cuando las condiciones de calidad de los servicios obstétricos son deficientes. Pero, asombrosamente, el porcentaje de cesáreas no se ha reducido tras la puesta en marcha del Plan Estratégico, sino que en efecto ha aumentado, pasando del 40.9% en el 2011 al 43.5% en el 2012 y al 44.4% en el 2013[9].

Otro factor que contribuye a los altos índices de mortalidad materna es el aborto inducido, tema sobre el cual existe una aguda escasez de datos en el país. Según las estadísticas oficiales, en el 2013 el aborto representó la cuarta causa de muerte por causas obstétricas directas en el país, con un total de 17 fallecimientos. De todas las estadísticas vinculadas a la mortalidad materna, las de aborto son las menos confiables debido a los problemas de subregistro asociados a la ilegalidad. En este sentido, vale la pena observar las cifras de mujeres atendidas por complicaciones de aborto en los establecimientos públicos del país, ya que estas ofrecen pistas tanto sobre el número de procedimientos como sobre los terribles costos de salud que pagan las mujeres por la ilegalidad.

Según los datos del Ministerio, en el año 2012 se atendieron 21,059 mujeres por complicaciones de aborto, un tercio más que las 14,650 atendidas veinte años atrás, en 1992[10]. Este incremento es sorprendente porque según los expertos, el uso generalizado del misoprostol (Cytotec) en el país desde finales de los años 90 tendría que haber reducido la frecuencia y severidad de complicaciones, por tratarse de un método abortivo menos peligroso que los que prevalecían anteriormente[11]. ¿Cómo explicar entonces estos altos índices de morbilidad por aborto, cuando por otro lado las estadísticas relegan el aborto a una posición secundaria dentro de las causas de mortalidad materna?

El análisis anterior hace inevitable los cuestionamientos a las estadísticas oficiales sobre salud reproductiva en sentido general y mortalidad materna en particular, sobre todo ante las declaraciones triunfalistas del Ministerio de Salud sobre la supuesta reducción de la mortalidad en los últimos años. Es igualmente evidente que el Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil 2012-2016 tiene muy pocos logros que mostrar, particularmente en lo que respecta a la sanción oportuna y ejemplarizante de los médicos que incurren en violaciones a las normas de atención obstétrica, señaladas como la principal causa de muertes maternas en el país.

Las escandalosas cifras de muertes maternas y la impunidad asociadas a éstas, el inaceptable abuso de las cesáreas, los altos índices de embarazo adolescente y de morbilidad por aborto reflejan las limitaciones que enfrentan las mujeres dominicanas para el ejercicio de sus derechos humanos en el ámbito de la salud, particularmente sus derechos sexuales y derechos reproductivos, incluyendo: el derecho a recibir una atención de calidad en el embarazo, parto y puerperio; a regular la fecundidad con métodos eficaces, seguros y asequibles; el acceso al aborto legal y seguro; y el derecho a ejercer una sexualidad sin riesgos ni consecuencias indeseables e inoportunas. Ante esta situación, demandamos:

· Transparentar y mejorar la metodología para el cálculo de las muertes maternas, lo que a su vez requiere mejorar los procedimientos de registro de datos estadísticos en los centros de salud. Mientras no se logre esto, las cifras oficiales seguirán siendo cuestionadas y el país no dispondrá de datos confiables para el diseño y evaluación de políticas.

· Que el Ministerio de Salud Pública adopte medidas estructurales para mejorar la calidad de los servicios de salud materna, empezando por la aplicación de sanciones ejemplarizantes al personal de salud que por negligencia o incumplimiento de las normas de atención se viera implicado en una muerte materna y/o en su encubrimiento posterior.

· Que el Colegio Médico Dominicano cumpla con sus obligaciones éticas e institucionales frente a los actos de negligencia y/o encubrimiento del personal médico implicado en muertes maternas, colocando el bienestar de las pacientes por encima de las lealtades e intereses personales.

· Que se garantice el acceso al aborto legal y seguro a todas las mujeres, al menos cuando corre peligro su salud o el embarazo es producto de violencia sexual.

· Que se apruebe una ley marco sobre salud sexual, salud reproductiva y maternidad segura que permita enfrentar de manera efectiva la situación de crisis en que nos encontramos y reducir la cantidad de muertes innecesarias.

· Que se dé participación activa a las organizaciones de la sociedad civil que trabajan en el área de salud de las mujeres en todas las acciones de planificación, ejecución y monitoreo del Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil 2012- 2016.

Colectiva Mujer y Salud

28 de mayo 2014

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[1] Naciones Unidas. 2014. Estimaciones de las tendencias de la mortalidad materna, 1990 a 2013. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-2013/en/

[2] Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de Seguimiento 2013. República Dominicana. Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Santo Domingo. http://www.do.undp.org/content/dam/dominican_republic/docs/odm/pnud_do_informeodm2013.pdf

Los datos actualizados del Ministerio de Salud sitúan la tasa del 2012 en 110 por 100,000, ligeramente más alta.

[3] Ibid

[4] Ministerio de Salud Pública y OPS/OMS, Indicadores Básicos de Salud, República Dominicana 2013; Estadísticas de muertes maternas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), Ministerio de Salud Pública, 2014.

[5] A falta del dato definitivo sobre número de nacimientos en el 2013, se usa la cifra publicada correspondiente al año anterior.

[6] Tanto el número reportado de nacimientos como de muertes maternas para el año 2012 aparecen consignados en los Indicadores Básicos 2013 (Op. cit.). El cálculo de la tasa se hace mediante una simple fórmula que multiplica el número de fallecimientos por 100,000 y divide el resultado entre el total de nacidos vivos.

[7] La cita es de Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de Seguimiento 2010. República Dominicana. Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Santo Domingo, noviembre de 2010. http://www.undg.org/docs/11721/Informe-Objetivos-de-Milenio-2010.pdf . El Informe de Seguimiento 2013 (Op. Cit) reitera el señalamiento en torno a la calidad.

[8] Ver información al respecto en la página de la OMS, http://www.who.int/es/

[9] Anuario Estadístico 2011 del Ministerio de Salud; Indicadores Básicos 2013 (Op. Cit). Las cifras del 2013 fueron proporcionadas por la Dirección de Información y Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud y son todavía provisionales.

[10] La cifra de 1992 procede del Anuario Estadístico de Salud Pública y es reproducida en: The Alan Guttmacher Institute. 1994. Aborto Clandestino: Una Realidad Latinoamericana. New York; la cifra para el 2012 procede de los datos del SINAVE. Los datos provisionales del 2013 muestran un aumento a 23,396 casos.

[11] Ver Paiewonsky, Denise. 1995. Determinantes Sociales y Consecuencias del Aborto Inducido en la República Dominicana. Santo Domingo, Instituto de Estudios de Población y Desarrollo – PROFAMILIA.

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